Prática psicoterápica eficaz dos problemas com álcool e drogas

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Prática psicoterápica eficaz dos problemas com álcool e drogas

SPRGS
Publicado por SPRGS em Fala Comitê · Quinta 22 Jun 2023

Fala Comitê
Prática psicoterápica eficaz dos problemas com álcool e drogas
Introdução/Background
Este livro enfatiza a importância de se olhar de forma multidimensional para as Adições e, no que diz respeito ao tratamento dos Transtornos Relacionados ao uso de Substâncias (TUS), de forma diferente, pois os autores expressam que atualmente de estudos mais modernos, experiência clínica e pesquisas de quase duas décadas. Apesar de recentes pesquisas sobre o tratamento dos TUS terem demonstrado de forma convincente que nenhum método de tratamento é melhor que o outro, no que diz respeito ao campo das Adições (utilizamos este vocábulo para designar um conjunto de comportamentos compulsivos, desdobrando em amplo espectro de hábitos mal adaptativos) ainda é dividido em clusters opostos, cada um reivindicando a magnitude de sua própria abordagem de forma unilateral. Durante a experiência clínica e acadêmica desses pesquisadores científicos, foram adquiridos muitos aprendizados ao longo dos anos, inclusive os próprios pacientes, que ensinaram a evitar qualquer abordagem dogmática.
Outros autores, especialistas no campo das Adições e com vasta experiência clínica, bem como outros pesquisadores científicos reconhecidos — há mais de duas décadas, já apontavam para a importância de abordagens flexíveis e que respeitassem os estágios motivacionais dos pacientes (por exemplo, Kaufman, 1994; Margolis e Zweben, 1998; Shaffer e Gambino, 1990), fornecendo uma abordagem integrada e espírito de trabalho em equipe com outros profissionais da área da saúde, por exemplo. Parece que atualmente esse conceito se faz ainda mais necessário, face às mudanças no nosso tempo e a complexidade dos indivíduos na era hiperconectada.
No entanto, ainda é comum, pacientes e familiares passarem por programas e profissionais que oferecem abordagem em Adições, de modo geral, lenta para vencer a aderência rígida ao modelo de doença e a forte confiança nas táticas confrontativos. Embora, ultimamente, as abordagens motivacionais e outras centradas no próprio paciente tenham sido cada vez mais incorporadas por programas privados e/ou do Sistema único de Saúde (SUS) em nosso país, o que realmente é uma mudança bem-vinda, muitos indivíduos ainda têm tido contato com programas ou profissionais que utilizam abordagens tradicionais de tratamento, no estilo “tamanho único”.
A abordagem integrada e descrita a seguir, não requer e nem recomenda adesão a um modelo conceitual ou a um método de tratamento. Pelo contrário, nessa abordagem que não é dogmática e convida os profissionais em conjunto com paciente e seus familiares a exercerem a criatividade, flexibilidade e racionalidade no delineamento do tratamento, desde a primeira etapa a qual requer um nível de cautela e monitoramento intensivo. Abordagem integrada proposta é capaz de transitar em outros blocos teóricos de tratamento e que aparentemente são discrepantes e concorrentes, mas na verdade pode oferecer um arsenal de intervenções psicossociais e médicas efetivas, são elas: aconselhamento à adição orientado pelos 12 passos, psicoterapia de apoio, terapia cognitivo comportamental, terapia humanista rogeriana centrada no paciente, terapia psicodinâmica orientada para o insight, terapia comportamental dialética (DBT), terapia cognitiva comportamental (TCC), terapia para o aumento da motivação, psicoeducação do paciente e tratamento farmacológico – todos associados para satisfazer as necessidades individuais e de mudança dos pacientes em diferentes estágios do tratamento.
Este conceito a ser apresentado, parte do pressuposto que abstinência é a meta preferencial de tratamento, especialmente para pacientes cujo padrão de uso de substâncias e outros comportamentos aditivos oferecem evidências claras de controle comprometido do consumo e que impõe riscos significativos e sérios danos a si e a terceiros. No entanto, visa-se auxiliar os pacientes a desenvolverem objetivos individualizados de tratamento a partir de “onde eles se encontram”. Abaixo descrevemos certos elementos/componentes e características diferentes da abordagem integrada:

1. A centralidade da relação terapêutica;
2. Aplicação do modelo de estágios de mudança para intensificar a adaptação do paciente ao tratamento;
3. Aplicação de técnicas de entrevista motivacional para engajar os pacientes e aumentar a prontidão para mudança;
4. A divisão do tratamento em estágios sucessivos, concentrando-se em tarefas e metas específicas e abrangentes;
5. Tratamento farmacoterápico para auxiliar efetivamente as comorbidades psiquiátricas e aspectos psicodinâmicos da adicção;
6. O uso do modelo da doença (quando detectado após ampla avaliação multidimensional) para justificar um pedido de total abstinência;
7. O uso de testes de Screening na urina como uma ferramenta clínica para apoiar e reforçar a mudança do comportamento;
8. Incentivo do paciente em grupos de ajuda-mútua e grupo de prevenção à recaída:
9. Evitar certas armadilhas e dilemas terapêuticos.

A Importância da Relação Terapêutica
No que tange o tratamento com enfoque na característica central e prioritária da abordagem integrada, este conceito oferece ênfase na relação terapêutica entre o paciente e a equipe técnica. De fato, essa relação possibilita a valiosa experiência de conexão terapêutica. O estilo, postura e atitude geral do terapeuta com o paciente e familiares, muitas vezes, são determinantes cruciais de como está a adesão ao tratamento.

Avaliação Multidimensional
As principais tarefas da fase de avaliação, engajar o paciente em uma relação terapêutica e realizar uma avaliação multidimensional do uso de substâncias e problemas correlatos. Em geral esta é considerada a fase mais crítica porque ela estabelece o tom para quase tudo o que se segue e tem um profundo impacto no fato do indivíduo envolver-se no processo terapêutico ou desistir dele. A maneira de avaliar o paciente como um todo, oriundo deste tipo de avaliação reside amplamente na criação de um ambiente seguro e uma boa aliança terapêutica no qual os pacientes sentem que podem ser abertos, honestos e comunicativos com a equipe técnica e profissional avaliador, revelando detalhes a respeitos de seu uso de substâncias e das dificuldades relacionadas, sem medo de serem julgados ou rejeitados.

Estabelecendo Metas e o Planejamento do PTI
Preencher uma avaliação multidimensional abre caminho para estabelecer metas individualizadas de tratamento e desenvolver, de forma colaborativa, o que chamaremos de Plano de Tratamento Individualizado (PTI) para auxiliar a trabalhar e atingir as metas gradualmente. Um componente essencial desse processo é combinar as intervenções do tratamento ao nível de motivação e grau de prontidão para mudança. O modelo de estágios de mudança informa e direciona o processo de encontrar "a melhor combinação “entre onde o paciente está e o que a equipe técnica e familiares devem fazer para produzir mudança positiva para cada estágio do processo.

Prevenindo à recaída
Esta etapa consiste primordialmente em fazer o que é necessário para manter e solidificar ganhos positivos e prevenir recaídas. O desenvolvimento de estratégias de prevenção de recaídas origina-se do reconhecimento de que os tipos de intervenções clínicas necessárias para iniciar as mudanças no comportamento de uso de substâncias diferem daqueles necessários para manter essas mudanças e prevenir recaídas em um prazo mais longo. Uma gama ampla de estratégias será fornecidaa como literatura, abordagem em consultas a fim de elucidar a teoria e encorajar o indivíduo a colocar em prática, além da participação regular no grupo de prevenção.

O Modelo de Estágios de Mudança e os Cinco Pontos
Confrontar um problema sério e tomar as atitudes necessárias para resolvê-lo é um processo, e não um evento instantâneo. Pesquisas recentes mostram que as pessoas progridem através de uma série de diferentes estágios no curso em direção à superação de comportamentos-problema e que para a efetividade do tratamento, isso deve ser ajustado com cuidado ao estágio em particular do processo no qual a pessoa está no momento. O consagrado modelo de estágios de mudança criado pelos investigadores clínicos (Prochaska e DiClemente, 1986) ainda permanece atual, no que tange o campo das Adições e descreve não somente os estágios de mudança que os indivíduos atravessam à medida que tentam modificar ou superar os comportamentos-problemas identificados durante avaliação e os tipos de intervenções mais efetivas. Abaixo os cinco estágios de mudança:
1. A pré-contemplação: é o estágio no qual o problema é evidente aos outros, mas não ao indivíduo que o tem. Os pacientes neste estágio geralmente não estão cientes de seus problemas e não entendem por que os outros estão tão preocupados. Quanto mais confrontados ou aborrecidos com o problema, mais provável argumentarem que o problema não existe. Os pacientes na pré-contemplação normalmente procuram tratamento somente quando são induzidos a fazê-lo por consequências negativas, como prisão, dirigir sob efeito de drogas, ameaça de perder o casamento ou qualquer outro relacionamento de valor. Embora esses indivíduos possam entrar em tratamento convencidos de que somente assim o problema será resolvido, essa situação dá a oportunidade a eles de terem maior consciência, e espera-se que haja a motivação para a mudança.
2. Contemplação: os indivíduos começam a vivenciar ambivalência ou conflito a respeito do comportamento que agora é perseguido como um possível problema, mas eles não tomam nenhuma atitude, visto que ainda não está completamente claro para eles que o problema é sério o suficiente para justificarem a fazer algo a respeito. Os indivíduos nesse estágio pensam as dificuldades de conviver com os problemas contra os desafios criados pela promessa de fazer mudanças. Um indivíduo com sérios problemas com álcool, por exemplo, pode ter medo de participar das atividades sociais com amigos que bebem bastante sem que ele mesmo consuma o álcool. Neste momento, não é viável o paciente desligar-se de sua vida social.  As pessoas podem continuar no estágio da contemplação por longos períodos ou ter uma recaída após um período extenso de abstinência.
3. Preparação: o balanço exerce um bom parâmetro a favor das mudanças necessárias, e os indivíduos decidem agir, só ainda não sabem qual método aplicar ou como exatamente efetuar tal mudança. Além disso, eles ainda não se comprometeram com objetivos específicos. Eles podem experimentar reduzir o número de consumo de álcool ou cocaína em um dia ou por semanas, mas ainda não estão preparados a parar por completo. Em geral, a tendência dos indivíduos nesse estágio é encontrar uma forma mais rápida, fácil e menos dolorosa para realizar a mudança desejada, podendo se sentir frustrado e desencorajado quando percebe que, na realidade, não existe esse método. Este é essencialmente um estágio de aquecimento, as mudanças comportamentais estão em andamento, mas a pessoa ainda não atingiu o ponto de tomar a ação definitiva.
4. Ação: inicia-se quando o indivíduo se compromete a especificar os objetivos, escolheu o método definitivo de atingi-los e iniciou com seriedade algo a respeito do problema do comportamento. As pessoas neste estágio fazem mudanças significativas para atingir o objetivo definido de forma clara, como abstinência e outras mudanças necessárias. Eles se comprometem empenhar-se a mudar e tomar uma ação orientada por objetivos eficazes. Por exemplo, retomar a vida profissional, viver em sobriedade, participar de reuniões de AA, Na e grupos de ajuda-mútuo e/ou prevenção à recaída, apoio de Terapeutas e Médicos Psiquiatras, mudança de rotina, reestruturação da rede de apoio, resgate de valores e melhora da autoeficácia e autoestima.
5. Manutenção: objetivo fundamental é a prevenção da recaída, ou seja, manter a melhora e prevenir o relaxamento e a recaída. Os tipos de comportamentos necessários para iniciar a mudança são diferentes daqueles para mantê-los, e então o estágio de manutenção é uma das consolidações, nas quais o paciente produz mudanças mais amplas e aprende novos padrões de lidar com as emoções e com os relacionamentos. Uma grande variedade de técnicas de prevenção à recaída é úteis nesse estágio.
O valor clínico de como avaliar e abordar os estágios de mudança mencionados acima é a estrutura que fornece combinação das intervenções no tratamento para o processo específico do estágio de mudança no qual o paciente se encontra. As técnicas de tratamento que trabalham bem com o paciente em um estágio podem ser ineficazes ou antiterapêutico, ou dar errado em outro estágio. Sabe em qual estágio o indivíduo está fornece dicas importantes a respeito de como prosseguir do ponto de vista terapêutico. O paciente, equipe técnica e familiares trabalhando em diferentes estágios (ausência ou desacordo na aliança terapêutica) é uma das fontes mais comuns de resistência e/ou abandono prematuro ao tratamento. Um exemplo claro e que presenciamos ao longo dos anos através de nossa experiência clínica e acadêmica é a seguinte: um terapeuta insiste em uma ação imediata, como cessar o consumo de drogas e ir às reuniões do AA com um paciente que está no estágio de pré-contemplação, este provavelmente achará que o Terapeuta é insensível e controlador, lembrando as figuras parentais, sentindo-se pressionado para uma mudança quando a pessoa ainda não se sente habilitada. Da mesma forma, os pacientes que acreditam que desenvolver suportes sociais, vida profissional desequilibrada e outras medidas concretas somente o ajudará a deixar as drogas, provavelmente não irão gastar seu tempo conversando com terapeutas e familiares sobre os problemas de autoestima, conflitos familiares e dificuldades de encarar a vida sem as "bengalas"químicas.
Alguns tipos de intervenções são mais adequados para pacientes e seus familiares, dentro da abordagem integrada em cada um dos cinco diferentes estágios de mudança, e escolher a intervenção que melhor se adequar no estágio de mudança do paciente e familiares está entre as tarefas mais importantes da equipe técnica.

Encorajando a Participação em Grupos de Ajuda-mútua
O sistema de autoajuda é um recurso inestimável para a equipe técnica, nesse modelo e programa de tratamento integrado. Estudos recentes revelam que os grupos de AA mesmo quando comparado às intervenções de última geração, o método produziu resultados tão bons, ou até melhores, no que se refere à abstinência sustentada e à remissão, além de proporcionar menores custos de cuidados de saúde. Resultado de uma revisão de 25 anos de pesquisas rigorosas sobre os seus benefícios e mecanismos de mudança de comportamento frente ao álcool, o artigo conclui que, em geral, o AA confere benefícios através de múltiplos mecanismos, mas, em particular, pela facilitação de mudanças sociais adaptativas e da abstinência. A importância relativa desses mecanismos varia de acordo com o grau de dependência, o gênero e a idade, conforme abaixo:
- Grau de dependência: aqueles com menor grau de dependência foram favorecidos predominantemente por mecanismos sociais. Nos casos mais graves de dependência, os benefícios se deram pelo aumento da espiritualidade/ religiosidade para lidar com os efeitos negativos da abstinência;
- Gênero: os homens se beneficiaram do AA no enfrentamento de situações sociais de alto risco, ou seja, onde há disponibilidade de bebidas alcoólicas. Já no caso das mulheres, o método ajudou a reduzir o risco de recaída, aumentando a sua capacidade de resistir aos efeitos negativos da abstinência;
- Idade: para os jovens adultos (18-29 anos), os benefícios foram principalmente relacionados ao convívio social, especialmente no que se refere ao afastamento de grupos de bebedores pesados. Entre adultos mais velhos (acima dos 30 anos), o AA foi mais importante para a adoção de hábitos de consumo de baixo risco e até mesmo a abstinência.
No modelo de tratamento integrado paciente e familiares são convidados a pensarem em conjunto com equipe profissional, como atingir aqueles objetivos e metas (curto, médio e longo prazo). Será necessário manter uma perspectiva a longo prazo, pois no caso dos pacientes mais graves e complexos, com mais de um diagnóstico, nível de prejuízos e deterioro em domínios como: médico, legal, social, familiar, profissional, psicológico costuma ocorrer o fenômeno que muitos deles vão bem no começo, então caem nos padrões regulares de recaídas, porque eles mudaram o uso de substâncias e não o estilo de vida, por exemplo. É tentador pensar que a terapia ou as medicações de forma isolada irão preencher todas as lacunas e oferecer todo o aprendizado necessário. O apoio social mostrou-se de forma repetida ser um fator fundamental para uma recuperação sólida, e é importante promover mudanças de estilo de vida de forma global.

Evitando Certas Armadilhas e Dilemas Terapêuticos
É desejável monitorar com cuidado a receptividade do paciente e seus familiares nos estágios iniciais do tratamento. Alguns veem de forma secreta o consumo de substâncias ou o álcool como um problema sério, se assustam a respeito disso e posteriormente sentem-se aliviados quando são acolhidos pela equipe em nosso programa. Outros estão apenas começando a compreender a seriedade de seus problemas e necessitam de tempo para digerir a nova informação e ajustar suas perspectivas.
Abordagem integrada do presente livro trabalha com um dos conceitos explicativos sobre Adição que é denominado de Automedicação. Contudo, o profissional atento e vigilante sempre será através da lente que se chama biopsicossocial.

Diferenças entre os conceitos de tratamento e recuperação
Existe um importante diferença conceitual entre tratamento e recuperação. Mais recentemente, a área da saúde mental faz a distinção entre esses dois conceitos e está bem documentada na literatura científica. Portanto, nossa compreensão converge com nossa prática clínica e da literatura especializada.
Tratamento, no campo da Adição e usuários acometidos por essa doença teria uma série de ações e condutas na área da saúde que, incluem desde medicamentos (Farmacoterapia) para estabilizar o cérebro e as comorbidades psiquiátricas, não rara as vezes que o tratamento clínico em necessita de exames complementares e uma avaliação bem estruturada para o sucesso do tratamento. Os sinais e sintomas clássicos associados a Adição são: falta de controle sobre o uso, tolerância cada vez maior e manifestações de síndrome de abstinência. Neste último caso, a pessoa manifesta alguns sintomas quando interrompe o consumo de álcool, por exemplo: tremores nos lábios e extremidades (mãos, pés), náuseas, vômitos, suor excessivo, ansiedade, irritação, podendo evoluir para convulsões e estados de confusão mental, com falta de orientação no tempo e no espaço e alucinações. As técnicas motivacionais para envolver e manter os indivíduos em tratamento, bem como Entrevista Motivacional e técnicas de Prevenção às Recaídas, são utilizadas pelos profissionais que auxiliam no aconselhamento terapêutico em etapas iniciais e em fases de manutenção. De fato, o tratamento contemporâneo é composto por equipe multiprofissional e ficou mais técnico e diversificado, comparado com modelos anteriores. Apesar de toda evolução no campo da Adição e do tratamento oferecido para tal condição, o conceito de recuperação parece ainda gerar incertezas e não receber atenção necessária.
A recuperação incluiria uma série de comportamentos nos quais os indivíduos precisam promover durante e após o tratamento. Estes comportamentos seriam: recuperar autoestima, mudança na autoimagem, recuperar laços familiares que muitas vezes requerem tratamento prolongado, nesse caso terapia de família, reestruturação ou resgate da vida profissional, recriar uma rede social que seja incompatível com comportamentos e hábitos relacionados ao consumo de substâncias. Portanto, como mencionado a integração de abordagens médicas, psicológicas, sociais, a participação familiar desde a primeira etapa do tratamento e por fim a participação em grupos de AA, por exemplo, se torna fundamental pois o processo de recuperação pode levar anos, além do aprimoramento ser contínuo e regular.

Considerações Finais
Nosso modelo, segundo a literatura de apoio, os autores reúnem diversidades e apontam para flexibilidade de blocos teóricos e abordagens terapêuticas. As teorias que se utiliza nessa obra suscitam para quando o paciente se movimenta através dos diferentes estágios de recuperação. Vários elementos estão integrados de uma forma que permite que o tratamento opere em vários módulos diferentes de uma vez, transitando livremente entre orientações teóricas, abordagens de tratamento, técnicas e alvos terapêuticos alcançados. O modelo integrado convida a equipe técnica, paciente e seus Familiares a manterem a mente aberta e flexível, dentro de uma racionalidade clínica, a fim de conseguirem reconhecer a verdadeira complexidade do quadro clínico da Adição e problemas correlatos. De fato, a partir dessa compreensão multidimensional favorece administrar os problemas que surgem com o paciente e seus familiares envolvidos nessa condição que um dia foi dramática, mas que a partir de agora podem receber um bom tratamento com chances de obterem o sucesso desejado.

Resenha do Livro: Prática psicoterápica eficaz dos problemas com álcool e drogas
Autores: Arnold M. Washton e Joan E. Zweben
Editora: Artmed
Ano de Publicação: 2009

Comitê Transtorno por Uso de Substâncias
Coordenação
Nino César Marchi
Encontros quintas-feiras, 8h às 9h30 (online)




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